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Was gibt es Neues zur Karotisstenose

Was gibt es Neues?

Kumamaru et al. (2015) identifizierten 454.717 Patienten, die in der Medicare-Datenbank der USA  in den Jahren 2001 bis 2008 wegen CEA registriert worden waren. Sie stellten über die Zeit eine deutliche Abnahme an CEAs fest, von 17,8 pro 10.000 Medicare-Versicherte auf 12,7 pro 10.000 im Jahr 2008. Fundamentale Aussagen dieser Registererhebung waren:

  • Die Zahl der CEAs sank im Zeitraum um ca. 30% und damit auch das Fallaufkommen der einzelnen Chirurgen.
  • Die Zahl der CAS blieb hingegen relativ konstant (1,5 pro 10.000 Medicare Versicherte im Jahr 2005, 1,8 im Jahr 2008).
  • Es bestand eine umgekehrte Beziehung zwischen Fallaufkommen des einzelnen Chirurgen und der 30-Tage-Letalität bei CEA.
  • Insgesamt nahm im Verlaufszeitraum die Sterblichkeit des Eingriffs aber ab, obwohl die Patienten zunehmend mehr Komorbiditäten aufwiesen
  • Die Sterblichkeit des Eingriffs, erfasst mit Routinedaten, ist ein geeigneter Qualitätsparameter für die CEA

Wesentliche Ergebnisse dieser Erhebung finden sich in den folgenden Tabellen.

Literatur

Kumamaru H, Jalbert JJ, Nguyen LL, Gerhard-Herman MD, Williams LA, Chen CY, Seeger JD, Liu J, Franklin JM, Setoguchi S. Surgeon case volume and 30-day mortality after carotid endarterectomy among contemporary medicare beneficiaries: before and after national coverage determination for carotid artery stenting. Stroke 2015; 46: 1288-1294

CEA bei Karotisstenose – Komorbidität der Medicare-Population 2001/2002 und 2007/2008   (n. Kumamaru et al. 2015)

Jahr2001-20022007-2008
Anzahl Patienten12507798623
Alter (MW), Jahre75.776
Patienten > 80 Jahre (%)26.429.7
Anteil Frauen (%)43.842.6
Nicht-elektive Eingriffe (%)24.120.7
Elixhauser Score > 3 (%)14.516.6
Schlaganfall (%)16.415.7
TIA (%)2.61.8
Koronarbypass (%)20.817.5
Diabetes (%)46.251.9
Chronische Nierenerkrankung (%)18.526.9
Spezialität des Chirurgen (%)
- Gefäßchirurg3339.7
- Herzthorax23.228.8
- Allgemein33.528.8
- Andere10.34.7

30-Tage Letalität bei CEA. Medicare-Population der Jahre 2001 bis 2008 (n. Kumamaru et al. 2015)

Jahr2001-20022003-20042005-20062007-2008
Anzahl Patienten mit CEA12507712226210875598623
30-Tages-Letalität1,4%1,30%1,16%1,17%

30-Tage Letalität bei CEA. Medicare-Population der Jahre 2001/2002 und 2007/2008  (n. Kumamaru et al. 2015) in Abhängigkeit vom Fallvolumen des Chirurgen. [in eckiger Klammer Prozentsatz an CEAs in den Fallvolumenkategorien]

Fallvolumen (n) 30-Tage-Letalität (%)
2001-2002
30-Tage-Letalität (%)
2007-2008
<101,79 [15,9%]1,42 [20,7%]
10-191,51 [20,8%]1,19 [25,5%]
20-391,35 [31,7%]1,08 [32,7%]
>=401,19 [31,6%]1,04 [21,0%]

Patientenwiederaufnahme nach Karotisrevaskularisation

Viele Register geben die perioperative Komplikationsrate nach CEA oder CAS bis zur Entlassung des Patienten aus stationärer Behandlung an. Fokkema et al. (2013) haben die NSQIP-Datenbasis der Jahre 2005 bis 2010 (35.916 Patienten mit CEA) darauf hin überprüft, ob eine solche Begrenzung das postoperative Risiko exakt beschreibt. Das ist nicht der Fall, 38% aller unerwünschten perioperativen Ereignisse wurden erst nach Entlassung des Patienten gesehen. Die Autoren forderten, grundsätzlich die 30-Tage Rate an perioperativen Komplikationen zu nennen. Da eine unterschiedliche Zeitangabe den Vergleich von Registerdaten eigentlich unmöglich macht, sei auf diese wichtige Problematik hingewiesen, die jetzt erneut von Al-Damluji et al. (2015) aufgegriffen wurde. Sie analysierten Medicare-Daten der Jahre 2009 bis 2011. Es handelte sich um 180.059 Karotisrevaskularisationen in 2287 Krankenhäusern (CEA n= 146.831 (81,5%) / CAS n= 33.228 (18,5%)). 9,7% der Patienten hatte eine symptomatische Karotisstenose, das mittlere Alter der Patienten betrug 76,3 Jahre, 29,4% waren älter als 80 Jahre. Die 30-Tage-Letalität des Gesamtkrankenguts wurde mit 1,2% angegeben.

Innerhalb 30 Tage nach Revaskularisation mussten 9,6% der Patienten wieder stationär aufgenommen werden, wobei das Risiko der Wiederaufnahme nach CAS (Wiederaufnahmerate 12,0%) höher als nach CEA war (dort 9,0%). Symptomatische Patienten zeigten eine höhere Wiederaufnahmerate als asymptomatische, ebenso Patienten über 65 Jahre. Ein Viertel aller Wiederaufnahmen erfolgten innerhalb 3 Tage nach Entlassung, 44,3% innerhalb der ersten 7 Tage nach Entlassung und 67,8% innerhalb 0-15 Tage nach Entlassung. Die Gründe sind unten aufgeführt.

Die häufigsten Gründe für eine Wiederaufnahme des Patienten innerhalb 30 Tagen nach Karotisrevaskularisation (n. Al-Damluji et al. 2015)

Behandlungskomplikationen8,6%
Herzversagen6,6%
Pneumonie einschließlich Aspirationspneumonie5,2%
Akuter Schlaganfall5,1%
Angina und koronare Herzerkrankung5,0%
Andere periphere vaskuläre Erkrankung4,2%
Präzerebrale arterielle Okklusion / TIA4,0%
Arrhythmien und Leitungsstörungen4,0%
Nierenfunktionsstörung einschließlich Nierenversagen4,0%
Blutung3,4%

Zerebrale Komplikationen einschließlich ischämiebedingter Schlaganfall, TIA und zerebraler Blutung waren zusammen für 10,7% aller Wiederaufnahmen verantwortlich.

Literatur

Al-Damluji MS, Dharmarajan K, Zhang W, Geary LL, Stilp E, Dardik A, Mena-Hurtado C, Curtis JP. Readmissions after carotid artery revascularization in the Medicare population. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 1398-1408

Fokkema M, Bensley RP, Lo RC, Hamden AD, Wyers MC, Moll FL, de Borst GJ, Schermerhorn ML. In-hospital versus postdischarge adverse events following carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2013; 57: 1568-1575