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Epidemiologie und Versorgungsrealität der Karotisstenose

Epidemiologie und Versorgungsrealität der extrakraniellen Karotisstenose

Die Prävalenz einer moderaten (> 50 %) extrakraniellen Karotisstenose wird in Studien bei Männern unter 70 Jahren mit im Mittel 4,8 % und bei gleichaltrigen Frauen mit 2,2 % angegeben. Die Prävalenz steigt mit dem Alter an und soll durchschnittlich 12,5 % bei Männern und 6,9 % bei Frauen über 70 Jahren betragen. Für die Prävalenz der schweren Karotisstenose (> 70 %) konnten aus Mangel an Daten in dieser Untersuchung keine exakten Angaben hinsichtlich Alter und Geschlecht gemacht werden. Gepoolt betrug die Prävalenz schwerer Stenosen in den Studien 1,7 % verglichen mit 4,2 % moderaten Stenosen (de Weerd et al. 2009).  In einer weiteren Literatur-Analyse errechnete dieselbe Arbeitsgruppe eine ansteigende Prävalenz der moderaten Karotisstenose von 0,2 % bei Männern unter 50 Jahre auf 7,5 % bei Männern > 80 Jahre. Bei Frauen stieg die Prävalenz von 0% auf 5% an. Die Prävalenz der schweren Karotisstenose reichte von 0,1 % bei Männern unter 50 Jahre bis 3,1 % bei Männern > 80 Jahre. Bei Frauen nahm die Prävalenz von 0 % auf 0,9 % zu (de Weerd 2010).

Der Qualitätsreport des AQUA-Instituts führt In Deutschland für das Jahr 2013 bei den offen-chirurgischen Revaskularisationen 14.473 Patienten mit asymptomatischen Karotisläsionen und 9.139 Patienten mit elektiv behandelten symptomatischen Karotisläsionen auf. Dem standen an Patienten 3.071 asymptomatische Karotisläsionen und 1.539 elektiv behandelte symptomatische Karotisläsionen gegenüber, bei denen eine kathetergestützte Revaskularisation erfolgte. Da bei einem Patienten mehrere Eingriffe möglich waren (sowie Eingriffe unter besonderen Bedingungen separat aufgeführt wurden), sei noch die Gesamtzahl der Eingriffe genannt: Es handelte sich insgesamt um 26.507 (80,9 %) offene Karotis-Revaskularisationen und 5.883 kathetergestützte Revaskularisationen (18 %).

Literatur

de Weerd M, Greving JP, de Jong AW, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis according to age and sex: systematic review and metaregression analysis. Stroke 2009; 40: 1105-1113

de Weerd M, Greving JP, Hedblad B, Lorenz MW, Mathiesen EB, O’Leary DH, Rosvall M, Sitzer M, Buskens E, Bots ML. Prevalence of asymptomatic carotid artery stenosis in the general population: an individual participant data meta-analysis. Stroke 2010; 41: 1294-1297

AQUA-Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH. Qualitätsreport 2013. www.sqd.de

Registerstudien

CEA vs. CAS

Für einen korrekten Ergebnisvergleich von CEA und CAS ist eine Risikostratifizierung erforderlich. Dies demonstrierten Schermerhorn et al. (2013) anhand des Registers der Society for Vascular Surgery (SVS). Sie analysierten das 30-Tage-Ergebnis bei 6370 Patienten mit CEA (davon 37,5% symptomatisch) und 3737 Patienten mit CAS (davon 45,5% symptomatisch) und identifizierten Faktoren, die das Ergebnis negativ beeinflussten (Symptomatisch; Alter > 80 Jahre; Herzinsuffizienz; LVEF < 30%; Angina; kontralateraler Verschluss; anatomisch hohe Läsion; Restenose). Patienten mit CAS wiesen die höhere präoperative Risikokonstellation auf, unabhängig davon erwies sich aber CEA für die Mehrzahl der Patienten als sicherer. Dies galt sowohl für asymptomatische als auch symptomatische Patienten und für Patienten mit niedrigem präoperativem Risiko im Vergleich zu der Hochrisikogruppe (Tabelle).

Literatur

Schermerhorn ML, Fokkema M, Goodney P, Dillavou ED, Jim J, Kenwood CT, Siami FS, White RA; SVS Outcomes Committee. The impact of Centers for Medicare and Medicaid Services high-risk criteria on outcome after carotid endarterectomy and carotid artery stenting in the SVS Vascular Registry. J Vasc Surg 2013; 57: 1318-1324

30-Tage-Ergebnisse nach CEA und CAS bei asymptomatischen und                    symptomatischen Patienten, stratifiziert nach präoperativen Risikofaktoren (nach Schermerhorn et al. 2013)

 Asymptomatische PatientenSymptomatische Patienten
CASCEACASCEA
High-RiskNon-High-RiskHigh-RiskNon-High-RiskHigh-RiskNon-High-RiskHigh-RiskNon-High-Risk
Patienten (n)18441931418254615381629361470
MACE5,4%4,2%5,0%2,2%9,1%6,2%7,3%4,6%
Schlaganfall/Tod4,8%3,6%3,7%1,4%7,9%4,9%6,4%3,9%
Letalität (%)1,7%1,6%1,3%0,5%2,4%1,9%1,8%0,6%
Schlaganfall (%)3,4%2,6%2,7%1,1%6,7%3,7%4,9%3,5%
Herzinfarkt 1,1%1,0%1,6%1,1%1,4%1,2%1,4%1,1%

MACE = Major Adverse Cardiovascular Event (= Komposit-Endpunkt Tod / Schlaganfall / Herzinfarkt); HR= hohes präoperatives Risiko

5-Jahres-Überleben nach CEA bei asymptomatischen Patienten

Da die CEA bei asymptomatischen Patienten eine rein prophylaktische Maßnahme darstellt, muss gewährleistet sein, dass der langfristige Nutzen des Eingriffs sein Risiko überwiegt. Wallaert et al. (2013) überprüften hierzu das 5-Jahres-Überleben von 4114 Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose nach CEA aus 24 Zentren der Vascular Study Group of New England. Sie gaben die perioperative Schlaganfallrate mit 0,6%, die Sterblichkeitsrate mit 0,4% in ihrer Region an. Das 3- und 5-Jahres-Überleben für die gesamte Kohorte wurde mit 90% bzw. 82% berechnet. Allerdings identifizierten sie auch Hochrisiko-Patienten, bei denen es unwahrscheinlich ist, dass sie lange genug überleben, um von einer CEA bei asymptomatischer Stenose zu profitieren. Hierzu gehören Patienten mit mehreren Risikofaktoren wie Alter > 80 Jahre, insulinabhängiger Diabetes, Dialysepflichtigkeit und schwere kontralaterale Stenose der A. carotis interna (ICA). Das Überleben in Abhängigkeit von der Zahl der Risikofaktoren und ihrem Schweregrad sah wie folgt aus:

5-Jahresüberleben nach CEA bei asymptomatischer Karotisstenose in Abhängigkeit von der Zahl der Risikofaktoren des Patienten (n. Wallaert et al. 2013)

RisikoDefinition5-Jahres-Überleben
Niedrig<= 2 kleinere Risikofaktoren94%
Mittel
1 schwerer Risikofaktor +
<= 3 kleinere Risikofaktoren
80%
Hoch3 schwere Risikofaktoren oder
2 schwere Risikofaktoren + >= 2 kleinere
51%

5-Jahresüberleben nach CEA bei asymptomatischer Karotisstenose in Abhängigkeit von der Zahl der Risikofaktoren des Patienten (n. Wallaert et al. 2013)

Risikofaktoren geringeren SchweregradsRisikofaktoren hohen Schweregrads
Alter 70-80 JahreAlter über 80 Jahre
Insulinunabhängiger DiabetesInsulinabhängiger Diabetes
RaucheranamneseDialysepflichtigkeit
COPD>= 80% Stenose kontralaterale ICA
Chronische Herzinsuffizienz
GFR <60ml/min
Keine Statinbehandlung
Stenose der kontralateralen ICA 50-80% oder Verschluss

Literatur

Wallaert JB, Cronenwett JL, Bertges DJ, Schanzer A, Nolan BW, De Martino R, Eldrup-Jorgensen J, Goodney PP; Vascular Study Group of New England (2013) Optimal selection of asymptomatic patients for carotid endarterectomy based on predicted 5-year survival. J Vasc Surg 58: 112-118

Langzeitergebnis nach CAS

Jalbert et al. (2015) präsentierten erstmals längerfristige Ergebnisse nach CAS in der Medicare-Population der USA. Es handelte sich um 22.516 Patienten im Alter von wenigstens 66 Jahren der Jahre 2005 bis 2009. 47,4% der Patienten waren symptomatisch, 97,4% hatten ein Karotisstenose von wenigstens > 70%. Letalität, Schlaganfall- und TIA-Rate sowie Herzinfarktrate betrugen 30 Tage nach Intervention 1,7%, 3,3% und 2,5%. Diesen vertretbaren kurzfristigen Ergebnissen standen nach durchschnittlich 2 Jahren Nachbeobachtung eher enttäuschende längerfristige Resultate gegenüber, 37,3% der Patienten mit symptomatischer und 27,7% mit asymptomatischer Karotisstenose waren verstorben. Die Ergebnisse unterstreichen die Bedeutung von Registern. Sie bilden die Realität ab, die mit den Ergebnissen randomisierter Studien und ihren Auswahlkriterien nur sehr bedingt korreliert, wie die Autoren ausführten. Die hier präsentierten längerfristigen Ergebnisse weisen auf einen recht eingeschränkten Wert des Eingriffs bei älteren Hochrisikopatienten hin.

Literatur

Jalbert JJ, Nguyen LL, Gerhard-Herman MD et al. Outcomes after carotid artery stenting in Medicare beneficiaries, 2005 to 2009. JAMA Neurol 2015; 72: 276-286

Nichtadjustiertes Sterblichkeitsrisiko während und nach der perioperativen Periode bei asymptomatischen Medicare-Patienten, die einem CAS in den Jahren 2005 bis 2009 unterzogen wurden (n. Jalbert et al. 2015)

VariableAnzahl (n) Sterblichkeit periprozeduralSterblichkeit im Follow-up (Mittel 2 Jahre)
Patienten gesamt118391.2%27.7%
- 66 bis 69 Jahre21220.6%18.1%
- 70 bis 74 Jahre29280.7%23.1%
- 75 bis 79 Jahre31861.2%28.4%
> 80 Jahre36031.4%36.8%
Männer71790.9%30.1%
Frauen 46601.2%24.6%
Elektiveingriff93910.8%27.3%
Nicht-elektiv24481.9%30.1%

Nichtadjustiertes Sterblichkeitsrisiko während und nach der perioperativen Periode bei symptomatischen Medicare-Patienten, die einem CAS in den Jahren 2005 bis 2009 unterzogen wurden (n. Jalbert et al. 2015)

VariableAnzahl (n) Sterblichkeit periprozeduralSterblichkeit im Follow-up (Mittel 2 Jahre)
Patienten gesamt106772.3%37.3%
- 66 bis 69 Jahre17741.4%23.1%
- 70 bis 74 Jahre24602%31.8%
- 75 bis 79 Jahre27911.9%36.3%
> 80 Jahre36523.3%46%
Männer64342.5%37.8
Frauen 42432.1%34.1%
Elektiveingriff68641.4%34.2%
Nicht-elektiv38134.1%40.4%