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Best Evidence zur Karotisstenose

Metaanalyse zum offenen und endovaskulären Vorgehen

Zu der Frage endovaskuläre Behandlung (PTA oder Stenting) vs. CEA oder medikamentöse Therapie der symptomatischen oder asymptomatischen Karotisstenose erstellten Bonati et al. (2012) einen Cochrane Review.

Eingeschlossen wurden 16 randomisierte Studien mit 7572 Patienten. Sie kamen zu dem Schluss, dass die endovaskuläre Behandlung – verglichen mit der CEA – mit einem erhöhten periprozeduralen Risiko für Schlaganfall oder Tod assoziiert ist. Bei Patienten mit symptomatischer Karotisstenose und durchschnittlichem chirurgischem Risiko war das Risiko bei endovaskulärer Behandlung zwischen Randomisierung und 30 Tage nach Intervention hinsichtlich folgender Parameter im Vergleich zur CEA signifikant erhöht:

  • Tod oder Schlaganfall: Odds Ratio 1,72
  • Tod oder jeglicher Schlaganfall oder Herzinfarkt: Odds Ratio 1,44
  • Jeglicher Schlaganfall: Odds Ratio 1,81

Dieses erhöhte Risiko scheint sich aber auf ältere Patienten (> 70 Jahre) zu beschränken:

  • Patienten unter 70 Jahre: Tod oder Schlaganfall Odds Ratio 1,16
  • Patienten über 70 Jahre: Tod oder Schlaganfall Odds Ratio 2,20

Das Risiko für Herzinfarkt (Odds Ratio 0,44), Hirnnervenlähmungen (Odds Ratio 0,08) und Hämatome an der Zugangsstelle (Odds Ratio 0,37) war bei der endovaskulären Behandlung signifikant geringer.

Nach der periprozeduralen Phase unterschieden sich beide Verfahren nicht in der Rate ipsilateraler Schlaganfälle (Odds Ratio 0,93), aber Restenosen wurden häufiger nach endovaskulärer Behandlung gesehen (Odds Ratio 2,41).
Hinsichtlich des primären Ergebnisses wurden bei asymptomatischen Patienten ähnliche Ergebnisse wie bei symptomatischen gefunden, jedoch waren hier die Unterschiede zwischen den Behandlungsverfahren statistisch nicht signifikant.

Literatur

Bonati LH, Lyrer P, Ederle J, Featherstone R, Brown MM. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD000515

Randomisierte Studien

EVA-3S

Mas et al. (2014) berichteten die Langzeitergebnisse der „Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis“-Studie (EVA-3S). In dieser randomisierten französischen Studie waren 527 symptomatische Patienten entweder mit CEA oder CAS behandelt worden. Nach einem medianen Nachbeobachtungszeitraum von 7,1 Jahren berechneten die Autoren den primären Komposit-Endpunkt der Studie (jeglicher ipsilaterale Schlaganfall nach Randomisierung oder irgendein prozeduraler Schlaganfall oder Tod). Sie gaben nach 5 Jahren Follow-up eine Wahrscheinlichkeit des primären Endpunkts von  11% nach CAS vs. 6,3% nach CEA an, nach 10 Jahren waren es 11,5% vs. 7,6%. Die Langzeitresultate dieser Studie favorisieren demnach die CEA, was allerdings ausschließlich auf dem geringeren periprozeduralen Risiko beruhte (die 30-Tage-Inzidenz für jeglichen Schlaganfall oder Tod war 3,9% nach CEA vs. 9,6% nach CAS). Über die periprozedurale Phase hinaus war das Risiko eines ipsilateralen Schlaganfalls zwischen beiden Verfahren nicht unterschiedlich (Tabelle).

Literatur

Mas JL, Arquizan C, Calvet D et al.; EVA-3S Investigators. Long-term follow-up study of endarterectomy versus angioplasty in patients with symptomatic severe carotid stenosis trial. Stroke 2014; 45: 2750-2756

Ergebnisse der “Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis“-Studie (EVA-3S). (Intention-to treat-Population). Medianes Follow-up 7,1 Jahre. (Mas et al. 2014)

 CAS (n=265)CEA (n=262)
Schlaganfall (tödlich, behindernd, nichtbehindernd), n
- innerhalb 30 Tagen nach Prozedur, n249
- prozedurunabhängig (nach Randomisierung), n21
- im Follow-up, n1924
-- davon ipsilateral, n 68
Todesfälle, n9397
- prozedural tödlicher Schlaganfall, n12
- prozedural Tod (kein Schlaganfall), n11
Nicht-prozedural
- Tödlicher Schlaganfall, n76
- Vaskulärer Tod (kein Schlaganfall), n2724
- Tod (nicht gefäßbedingt), n4857
- Todesursache unbekannt, n97
Herzinfarkt, n1421
- prozedural, n 12
- Tod aufgrund Herzinfarkt / plötzlicher Tod, n1116
Karotis-Revaskularisation
- ipsilateral, n44
- kontralateral, n 3026

ICSS

In die International Carotid Stenting Study (ICSS) waren 1713 Patienten mit symptomatischer Karotisstenose (CAS n=855; CEA n=858) aufgenommen worden. Langzeitergebnisse über im Median 4,2 Jahre wurden von Bonati et al. (2014) veröffentlicht. In der „intention to treat“-Analyse betrug das kumulative Risiko für einen tödlichen oder behindernden Schlaganfall 5 Jahre nach Randomisierung 6,4% nach CAS vs. 6,5% nach CEA (primärer Endpunkt der Studie). Die Sterblichkeit jeglicher Ursache war nach 5 Jahren ebenfalls nicht unterschiedlich (17,4% bei CAS vs. 17,2% bei CEA). Wenn jedoch die Zahl sämtlicher Schlaganfälle (einschließlich solcher, die zu keiner Behinderung führten) analysiert wurde, war das Risiko des Schlaganfalls kumulativ nach 5 Jahren bei CAS signifikant höher (15,2% vs. 9,4%). Die Autoren folgerten, dass die Balance zwischen Prozedur-bezogenen Risiken und Langzeitwirksamkeit hinsichtlich der Schlaganfallvermeidung die CEA favorisiere. Dies müsse jedoch gegen das erhöhte Risiko von Myokardinfarkt, Hirnnervenlähmungen, Wundinfektionen und Hämatombildung abgewogen werden. Für die Entscheidung im Einzelfall gelte, dass langfristig Patienten nach CAS keine geringeren funktionellen Fähigkeiten aufwiesen, so dass speziell Patienten unter 70 Jahren CAS nach individueller Risikoabwägung angeboten werden könne (Tabelle).

Literatur

Bonati LH, Dobson J, Featherstone RL et al.; International Carotid Stenting Study investigators. Long-term outcomes after stenting versus endarterectomy for treatment of symptomatic carotid stenosis: the International Carotid Stenting Study (ICSS) randomised trial. Lancet; 385(9967): 529-538

Ergebnisse der “International Carotid Stenting Study (ICSS)”. (Intention-to treat-Population). Medianes Follow-up 4,2 Jahre. (Bonati et al. 2015)

 Stenting(n=853)CEA(n=857)
1-Jahres-Risiko5-Jahres-Risiko1-Jahres-Risiko5-Jahres-Risiko
Tödlicher oder behindernder
Schlaganfall
3,9%6,4%3,2%6,5%
Jeder Schlaganfall9,5%15,2%5,1%9,4%
Prozeduraler Schlaganfall oder Todesfall oder ipsilateraler Schlaganfall während Follow-up9,0%11,8%4,7%7,2%
Tod jeglicher Ursache4,9%17,4%2,3%17,2%