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Patientenaufklärung zum AAA

Mit der Bezeichnung Aneurysma (altgriechisch für „Aussackung“) wird eine krankhafte Erweiterung von Schlagadern (Arterien) bezeichnet. Bei der Bauchschlagader (abdominelle Aorta) ist dies ab 3 cm der Fall. Ursächlich für diese Erweiterung ist mit großem Abstand vor allem das Rauchen. Weitere Risikofaktoren sind die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose), Bluthochdruck (Arterielle Hypertonie), eine Herzerkrankung (KHK) und genetisch bedingte Faktoren (Hereditäre Aortenerkrankungen). Männer, insbesondere Raucher, sind bis zu 6 mal häufiger betroffen als Frauen.

Ist das Bauchaortenaneurysma selten?

In Deutschland wurden im Jahr 2013 ca. 13.700 Patienten mit einem Bauchaortenaneurysma (BAA) in Krankenhäusern behandelt; hinzu kamen 2209 Patienten, die notfallmäßig aufgrund einer Ruptur des Aneurysmas versorgt wurden.

In Studien zur Evaluation von Screeningprogrammen beträgt die Prävalenz eines BAA (mit einem Durchmesser ≥ 3,0 cm) 4 bis 8 % bei über 65-jährigen Männern und 0,5 bis 1,5 % bei über 65-jährigen Frauen. Wohl aufgrund des Rückgangs des Zigarettenkonsums ist die Prävalenz des Bauchaortenaneurysmas in den letzten Jahren aber deutlich zurückgegangen. Screeningprogramme berichten in den letzten Jahren deutlich niedrigere Prävalenzen des BAA von 1,5 % bis 1,9 % in England und Schweden.

Welche Gefahren birgt diese Erkrankung?

Mit zunehmendem Querdurchmesser der Bauchschlagader steigt die Gefahr, dass es zu einer sogenannten Ruptur kommt. Hierbei reißt die Gefäßwand ein und es kommt zu einer starken und lebensbedrohlichen Blutung. Darüber hinaus bilden sich in vielen Bauchaortenaneurysmen Blutgerinnsel, die in die angeschlossenen Gefäße (z.B. in die Beingefäße) ausgespült werden und dort zu Gefäßverschlüssen führen können. Die Gefahr einer Ruptur ist vor allem von der Größe des Befundes abhängig. Während kleine Befunde zwischen 3,0 und 4,9 cm vergleichsweise selten eine Ruptur aufweisen und daher regelmäßig verlaufskontrolliert werden sollten, ist ab 5,2 cm (Frauen) bzw. 5,5 cm (Männer) eine gefäßchirurgische Therapie indiziert. Dies gilt für Patienten, die keine Beschwerden aufweisen. Patienten mit Beschwerden oder bei denen das BAA bei Kontrollen ein schnelles Wachstum aufweist, müssen bereits bei einem kleineren BAA-Durchmesser operiert werden.

Macht ein Bauchaortenaneurysma Beschwerden?

Die meisten Patienten bemerken nicht, dass sie ein Bauchaortenaneurysma haben. Häufig wird das Vorliegen dieser Erkrankung erst durch eine Routine- oder Screeninguntersuchung erkannt. Auch die klinische Untersuchung des Bauches durch einen Arzt ist bei kleinen Befunden nur bedingt aussagekräftig. Dennoch kann eine Vielzahl an unterschiedlichen Beschwerden auf ein Bauchaortenaneurysma hindeuten:

Verdauungstrakt

Venen

Nerven

Sonstige

  • unspezifische Beschwerden des Bauches
  • Verstopfung
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Magen- und Darmblutungen
  • Beinschwellungen
  • Venenthrombosen
  • Krampfadern des Hodens
  • Beinschmerzen
  • Rückenschmerzen
  • Bauchschmerzen
  • Gesäßschmerzen
  • Genitalschmerzen
  • Luftnot
  • Pulsationsempfinden
  • Nierenstauung
  • Gefäßverschlüsse im Bein
  • Gefäßverschlüsse von Bauchorganen

Wie wird ein Bauchaortenaneurysma diagnostiziert?

Heutzutage stehen für den Nachweis, die Therapieplanung und die Verlaufskontrollen nach einer Operation drei komplementäre bildgebende Verfahren zur Verfügung (siehe unten). Dem rasanten Fortschritt der Medizintechnik ist es zu verdanken, dass mit diesen Verfahren eine hohe diagnostische Treffsicherheit erzielt werden kann.

Wichtigstes Verfahren für Früherkennungsuntersuchungen der Bauchschlagader und die Erstdiagnostik stellt die Ultraschalluntersuchung dar. Für die Therapieplanung, insbesondere vor endovaskulären Verfahren, stellt die 3D-Computertomographie das Verfahren der Wahl dar. Bei Gegenanzeigen (z.B. Kontrastmittel- und Jodallergien) kann die Magnetresonanztomographie (Kernspin) eine Alternative darstellen.

Ultraschalluntersuchung

Computertomographie

Kernspin

Die farbkodierte Ultraschalluntersuchung (Duplexsonographie) geht auf den sogenannten Doppler-Effekt zurück, den C. A. Doppler bereits im 19. Jahrhundert beschrieben hat. Heute kann, mit wenigen Einschränkungen, die gesamte Bauchaorta beurteilt werden. Das Verfahren hat, bis auf eine geringe Erwärmung des Gewebes, keine negativen Auswirkungen und kann daher fast unlimitiert eingesetzt werden. Einschränkungen hat das Verfahren bei stark übergewichtigen Patienten, bei Vorliegen von Darmluft und bei Untersuchern, die das Verfahren nur selten anwenden.

Die Computertomographie mit Kontrastmittel gilt heute als der Goldstandard in der Therapieplanung (v.a. vor minimalinvasiven Verfahren) und in der Verlaufskontrolle nach Behandlungen. Bereits im Jahre 1979 erhielten die beiden Erfinder A. M. Cormack und G. N. Hounsfield einen Medizinnobelpreis für diese Entwicklung. In den nachfolgenden Jahrzehnten hat sich die Technik so rasant weiterentwickelt, dass heute 3-D-Rekonstruktionen am Computer eine exakte Therapieplanung ermöglichen. Besondere Gegenmaßnahmen erfordern z.B. das Vorliegen einer schweren Nierenfunktionsstörung, eine Kontrastmittel- oder Jodallergie und das Vorliegen einer Schilddrüsenstörung.

In bestimmten Fällen kann die Magnetresonanztomographie mit Kontrastmittel eine sinnvolle Alternative bei der Bildgebung der Bauchschlagader darstellen. Aufgrund der niedrigeren Auflösung und der fehlenden 3-D-Rekonstruktion zur Therapieplanung ist das MRT allerdings noch kein vollwertiger Ersatz zur CT-Untersuchung. Einschränkungen stellen auch hier die Kontrastmittelallergien, das Vorliegen von Schrittmacher- oder Defibrillator-Aggregaten oder eine hochgradige Nierenfunktionsstörung dar.

Wann sollte ein Bauchaortenaneurysma behandelt werden?

Wie bereits weiter oben erwähnt, haben kleine Bauchaortenaneurysmen ein geringes Risiko der Ruptur. Befunde zwischen 3,0 und 5,4 cm (bei Frauen bis 5,1 cm) sollten regelmäßig mit einer entsprechenden Bildgebung kontrolliert werden:

  • 3,0 bis 3,9 cm: Alle 3 Jahre
  • 4,0 bis 4,4 cm: Alle 2 Jahre
  • größer 4,5 cm: Jedes Jahr

Erst ab etwa 5 – 5,5 cm bei Männern und ab 5,2 cm bei Frauen übersteigt die Gefahr einer Ruptur in der Regel das Risiko einer Operation, weshalb eine operative Behandlung erwogen werden sollte. Neben dem Durchmesser gilt auch eine rasche Größenzunahme über 1 cm pro Jahr und jede auf das Aneurysma zurückzuführende Symptomatik (z.B. Schmerzen) als dringende Behandlungsindikation, weshalb in diesen Fällen rasch ein Arzt aufgesucht werden sollte.

Wie sollte ein Bauchaortenaneurysma behandelt werden?

Die Therapie des Bauchaortenaneurysmas steht auf drei Säulen. Bereits kleine Befunde sollten während der Verlaufskontrollen „konservativ“, d.h. medikamentös und durch Umstellung der Lebensumstände behandelt werden. Für die invasive Therapie stehen heute offen-chirurgische und endovaskuläre Verfahren zur Verfügung, wobei die Therapieentscheidung alle Begleitumstände umfassen und gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden sollte.

Konservativ

Offene Chirurgie

Endovaskuläre Therapie

Nikotin / Rauchen

Wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung und das Voranschreiten der Erkrankung ist das Rauchen. Zahlreiche Studien haben den positiven Effekt des Nichtrauchens auf den Verlauf nachgewiesen, weshalb diese Empfehlung für alle kleinen und großen Befunde gilt.

Fettsenker

Die medikamentöse Therapie einer Fettstoffwechselstörung mit Statinen (z.B. Simvastatin) hat sich nach verschiedenen Studien als vorteilhaft für den Verlauf erwiesen.

Blutdruckeinstellung

Die optimale Einstellung des Blutdruckes, z.B. mit einem Betablocker, kann das kardiale Risiko und das Voranschreiten der Gefäßverkalkung optimieren und sekundär auch die Vergrößerung des Aneurysmas verlangsamen.

Bei der offenen Chirurgie wird der krankhaft veränderte Abschnitt der Bauchschlagader vorübergehend vom Blutkreislauf ausgeklemmt und ein Gefäßersatz (z.B. Kunststoffprothese) eingenäht. Der Eingriff erfolgt in Vollnarkose entweder durch einen Bauchschnitt vorne oder von seitlich-links. Trotz des Trends zu weniger invasiven Verfahren (endovaskuläre Verfahren) gibt es verschiedene Umstände, die für die offen-chirurgische Behandlung sprechen:

  • Bei Vorliegen einer Anatomie, die für endovaskuläre Verfahren nicht geeignet ist
  • Junge und fitte Patienten, die keine lebenslangen CT-Verlaufskontrollen wünschen
  • Starke Gefäßverkalkung als Hinderungsgrund für endovaskuläre Verfahren
  • Schwere Bindegewebserkrankungen
  • Schwere Nierenfunktionsstörungen oder Allergien oder andere Kontrastmittel-Gegenanzeigen
  • Patientenwunsch

Größere Studien haben eine perioperative Sterblichkeit von ca. 2,7 % ergeben. Damit hat die offen-chirurgische Aneurysmabehandlung primär ein etwas schlechteres Outcome, als die weniger invasiven Verfahren. Verlaufsbeobachtungen haben allerdings gezeigt, dass sich dieser primäre Vorteil nach etwa 2 – 3 Jahren aufhebt.

Mögliche Komplikationen der offen-chirurgischen Therapie

Nach Trenner et al. 2013:

  • Krankenhausletalität: 3,6 %
  • Kardiale Komplikationen in 8,3 %
  • Pulmonale Komplikationen in 9,3 %
  • Wundinfektion in 1,8 %
  • Nachblutung mit Intervention in 2,5 %
  • Glutealischämie in 0,2 %
  • Darmischämie in 1,4 %
  • Graftthrombose / periphere Ischämie in 3,1 %
  • Nierenversagen mit Dialyse in 2,3 %
  • Sepsis in 1,9 %
  • Revisionsoperationen in 5,9 %

Bei der weniger invasiven endovaskulären Therapie des Aortenaneurysmas, auch als EVAR (endovascular aortic repair) bezeichnet, wird über die Bein- und ggf. auch Armschlagadern eine Prothese in das Aneurysma eingeführt, die dort entfaltet wird und damit das Aneurysma abdichtet. Der Eingriff erfolgt unter Röntgenkontrolle in lokaler Betäubung oder Vollnarkose. Mittlerweile werden in Deutschland bis zu 73 % der Bauchaortenaneurysmen endovaskulär versorgt. Für die Wahl dieses Verfahrens müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein:

  • Anatomie gut für endovaskuläre Technik geeignet
  • Wenig Gefäßverkalkung
  • Alte und kranke Patienten mit hohem Risiko für offene Chirurgie
  • Nierenfunktion nur maximal gering eingeschränkt
  • Bauch voroperiert und damit offener Chirurgie schlecht zugängig
  • Patientenwunsch

Größere Studien haben eine perioperative Sterblichkeit von ca. 1,6 % ergeben. Damit hat die endovaskuläre Aneurysmabehandlung (EVAR) primär ein etwas besseres Outcome, das sich allerdings im Verlauf von ca. 2 – 3 Jahren an die offene Chirurgie angleicht.

Mögliche Komplikationen der endovaskulären Therapie

Nach Trenner et al. 2013:

  • Krankenhausletalität: 1,3 %
  • Kardiale Komplikationen in 3,4 %
  • Pulmonale Komplikationen in 2,1 %
  • Wundinfektion in 1,5 %
  • Nachblutung mit Intervention in 1,6 %
  • Glutealischämie in 0,1 %
  • Darmischämie in 0,5 %
  • Graftthrombose / periphere Ischämie in 1,9 %
  • Nierenversagen mit Dialyse in 0,6 %
  • Sepsis in 0,5 %
  • Endoleckagen in 8,5 %
  • Revisionsoperationen in 4,1 %

Was passiert nach der Behandlung?

Im Median verbringen Patienten in Deutschland noch etwa 11 (im Mittel: 14,5 Tage) Tage (offene Chirurgie) bzw. 6 Tage (im Mittel: 7,9 Tage) (endovaskuläre Therapie) postoperativ auf der Station, bevor sie nach Hause entlassen werden. Dies hängt aber auch entscheidend von dem Alter des Patienten ab. Während es zur Vermeidung von Narbenbrüchen bei offen-chirurgischen Eingriffen Sinn macht, für wenige Wochen keine schweren Lasten zu heben, gibt es für die generelle Empfehlung zu körperlicher Schonung (insbesondere nach endovaskulärer Therapie) keine Evidenz.

Nach einer endovaskulären Therapie (EVAR) sollte vor der Entlassung eine CT-Aufnahme oder Kontrastmittel-Sonographie zum Ausschluss möglicher Endoleckagen erfolgen. Die weiteren Verlaufskontrollen mittels Computertomographie sollten nach 6 Monaten und anschließend jährlich erfolgen. Bei der offen-chirurgischen Therapie sind keine spezifischen CT-Kontrollen erforderlich. Hier können jedoch regelmäßige Ultraschalluntersuchungen in z.B. 24-monatlichen Abständen sinnvoll sein, um z.B. das Auftreten eines Anastomosen-Aneurysmas rechtzeitig zu erkennen.

In jedem Fall sollte die gerinnungswirksame Medikation mit dem Thrombozytenaggregationshemmer ASS® 100mg 1x täglich lebenslang neben einer Statintherapie (z.B. Simvastatin 40mg 1x täglich) fortgesetzt werden.

Bei beiden Therapiealternativen sollte die Optimierung der Risikofaktoren fortgesetzt werden, um ein Voranschreiten der Grunderkrankung sowie der kardialen Begleiterkrankungen zu verhindern:

  • Striktes Nichtrauchen, ggf. unter psychotherapeutischer Begleitung
  • Optimierung der Blutdruckwerte
  • Kardiologische Verlaufskontrollen
  • Behandlung der Fettstoffwechselstörung
  • Körpergewichtsoptimierung