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Leitlinien zur kritischen Extremitätenischämie

Leitlinien

Deutsche S3-Leitlinie

In der S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Angiologie / Gesellschaft für Gefäßmedizin zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (PAVK) (2015) wird zur kritischen Extremitätenischämie (CLI) angemerkt:

  • Bei Patienten mit CLI ist eine schnelle und ausreichende Revaskularisation unabhängig von den eingesetzten Behandlungstechniken oberstes Ziel (Konsensusempfehlung)
  • Bei Mehretagenläsionen hat die Beseitigung von Einstromhindernissen Priorität vor der Behandlung nachgeschalteter Läsionen (Konsensusempfehlung)
  • Bei Patienten mit kritischer Ischämie sollen Einstrom- und nachfolgend Ausstromläsionen soweit möglich durch eine interventionelle Therapie behandelt werden. (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
  • Bei gleichzeitigem Vorliegen hochgradiger Stenosen oder Verschlüsse der Arteria femoralis communis, der Art. profunda femoris und Läsionen in der aortoiliakalen Einstrombahn und /oder der femoropoplitealen Ausstrombahn ist eine Kombination von offen-operativen Verfahren und intraoperativer endovaskulärer Behandlung der weiteren Läsionen sinnvoll (sog. Hybrideingriff) (Konsensusempfehlung)
  • Bei Patienten mit CLI soll der endovaskulären Behandlung der Vorzug gegeben werden, wenn kurz- und langfristig die gleiche symptomatische Verbesserung erzielt werden kann wie mit einem gefäßchirurgischen Eingriff (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 2)
  • Vor einer Amputation bei kritischer Extremitätenischämie sollen alle Möglichkeiten der Revaskularisation genutzt werden. Bei der Entscheidung zur Amputation und bei der Wahl der Amputationsebene sollten die Aussichten für die Heilung, Rehabilitation und die Wiederherstellung der Lebensqualität berücksichtigt werden (Konsensusempfehlung)
  • Verschlussprozesse der aorto-iliakalen Arterien sollten unabhängig vom TASC-Stadium zunächst endovaskulär behandelt werden. Dabei sollten die Begleitkrankheiten und Präferenzen des Patienten sowie die Qualität der gefäßchirurgischen und endovaskulären Versorgung berücksichtigt werden (Konsensusempfehlung)
  • Verschlussprozesse der Femoralisgabel sollten primär gefäßchirurgisch behandelt werden. Die alleinige Profundarevaskularisation von Patienten mit CLI und Mehretagenverschlüssen ist in vielen Fällen unzureichend. Bei unausweichlicher Majoramputation kann eine Profundaplastik eine distale Amputationsebene ermöglichen (Konsensusempfehlung)
  • Verschlussprozesse der femoro-politealen Arterien sollten unabhängig von der TASC-Klassifikation zunächst endovaskulär behandelt werden. Gefäßchirurgische Optionen sollten bei Versagen dieser Therapieform eingesetzt werden (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 2)
  • Bei Vorliegen eines langstreckigen Verschlusses sollten chirurgische Verfahren bevorzugt werden, wenn sie vernünftiger erscheinen (Konsensusempfehlung)
  • Bei kritischer Ischämie sollen suprapopliteale Bypasses aus körpereigener Vene bestehen, da ihre Haltbarkeit signifikant höher ist als die von Prothesenbypasses (Empfehlungsgrad A, Evidenzklasse 1)
  • Infrapopliteale Bypässe sollten möglichst aus einem zusammenhängenden Segment der Vena saphena magna bestehen, da sie anderen Bypassmaterialien überlegen sind (Empfehlungsgrad B, Evidenzklasse 4)

American College of Cardiology Foundation / American Heart Association

Die Leitlinien der American Heart Association (AHA) (Anderson et al. 2013) geben bei CLI zunächst folgende allgemeine Klasse-I-Behandlungsempfehlungen:

  • Patienten mit CLI sollten einer beschleunigten Bewertung und Behandlung von Faktoren unterzogen werden, von denen bekannt ist, dass sie das Risiko der Amputation erhöhen (Evidenzlevel C).
  • Patienten mit CLI, bei denen ein offener chirurgischer Eingriff vorgesehen ist, sollten einer Bewertung kardiovaskulärer Risikofaktoren unterzogen werden (Evidenzlevel B).
  • Patienten mit einer CLI in der Vorgeschichte oder erfolgreicher Behandlung einer CLI sollten wenigstens zweimal jährlich von einem Gefäßspezialisten begutachtet werden aufgrund des relativ hohen Rezidivrisikos (Evidenzlevel C).
  • Patienten mit dem Risiko einer CLI (ABI < 0,4 bei einer Person mit Diabetes, oder jeder Diabetiker mit bekannter PAVK) sollten einer regelmäßigen Inspektion der Füße unterzogen werden, um objektive Zeichen einer CLI zu erkennen (Evidenzlevel B).
  • Nach erfolgreicher Behandlung der CLI sollten die Füße in regelmäßigen Abständen direkt untersucht werden, Socken und Schuhe entfernt (Evidenzlevel C).
  • Patienten mit CLI und Zeichen, die eine Atheroembolisation vermuten lassen, sollten hinsichtlich einer aneurysmatischen Erkrankung untersucht werden (z. B. der Bauchaorta, A. poplitea oder A. femoralis communis) (Evidenzlevel B).
  • Eine Antibiotikabehandlung sollte bei Patienten mit CLI, Hautulzerationen und Evidenz der Extremitäteninfektion sofort eingeleitet werden (Evidenzlevel B).
  • Patienten mit CLI und Hautschaden sollten zu Gesundheitsversorgern mit spezieller Erfahrung in der Wundversorgung überwiesen werden (Evidenzlevel B).
  • CLI-gefährdete Patienten (solche mit Diabetes, Neuropathie, chronischem Nierenversagen oder Infektion), die akute Extremitäten-Symptome entwickeln, stellen potentielle Gefäß-Notfälle dar und sollten sofort von einem Spezialisten, der in der Behandlung vaskulärer Erkrankungen kompetent ist, untersucht und behandelt werden (Evidenzlevel C).
  • CLI-gefährdete Patienten oder solche, die wegen CLI behandelt wurden, sollten mündliche und schriftliche Anleitungen erhalten hinsichtlich der Selbst-Überwachung für ein potentielles Rezidiv (Evidenzlevel C).

Medikamentöse Therapie

  • Die parenterale Verabreichung von PGE-1 oder Iloprost kann für 7 bis 28 Tage in Betracht gezogen werden, um den Ischämie-Schmerz zu reduzieren und die Ulkusabheilung bei Patienten mit CLI zu erleichtern, aber ihre Effektivität beschränkt sich wahrscheinlich auf einen kleinen Prozentsatz an Patienten (Klasse-IIb-Empfehlung / Evidenzlevel A).
  • Orales Iloprost ist keine wirksame Therapie, um das Amputations- oder Sterblichkeitsrisiko bei Patienten mit CLI zu senken (Klasse-III-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Die Wirksamkeit einer Behandlung mit angiogenen Wachstumsfaktoren ist bei CLI nicht gut begründet und sollte am besten in einer Plazebo-kontrollierten Studie untersucht werden (Klasse-IIb-Empfehlung / Evidenzlevel C).

Endovaskuläre und Chirurgische Therapie

  • Bei Patienten mit einer kombinierten Zustrom- und Abstrom-Erkrankung bei CLI sollten die Zustrom-Läsionen zunächst behandelt werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel C [endovaskulär] bzw. B [Chirurgie]).
  • Bei Patienten mit einer kombinierten Zustrom- und Abstrom-Erkrankung, bei denen Symptome einer CLI oder Infektion nach Zustrom-Revaskularisation fortbestehen, sollte ein Abstrom-Revaskularisationsverfahren durchgeführt werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Für Patienten mit Gliedmaßen-bedrohender Ischämie der unteren Extremität und einer geschätzten Lebenserwartung von 2 Jahren oder weniger bei Patienten, bei denen ein autologes Venentransplantat nicht zur Verfügung steht, ist es ratsam, wenn möglich die Ballonangioplastie als Initial-Behandlung durchzuführen, um den distalen Blutfluss zu verbessern (Klasse-IIa-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Für Patienten mit Gliedmaßen-bedrohender Ischämie der unteren Extremität und einer geschätzten Lebenserwartung von mehr als 2 Jahren ist es ratsam, falls möglich und falls ein autologes Venentransplantat zur Verfügung steht, die Bypasschirurgie als Initial-Behandlung durchzuführen, um den distalen Blutfluss zu verbessern (Klasse-IIa-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Eine chirurgische und endovaskuläre Intervention ist nicht indiziert bei Patienten mit schwerer Verminderung der Gliedmaßenperfusion (z. B. ABI < 0,4) bei Fehlen von klinischen Zeichen der CLI (Klasse-III-Empfehlung / Evidenzlevel C).

Chirurgische Therapie / Abstrom-Prozeduren: infrainguinale Erkrankung

  • Bypässe zur A. poplitea oberhalb des Knies sollten wenn möglich mit autologer Vene konstruiert werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel A).
  • Bypässe zur A. poplitea unterhalb des Knies sollten, wenn möglich mit autologer Vene konstruiert werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel A).
  • Die am weitesten distal gelegene Arterie mit kontinuierlichem Blutfluss von oben und ohne Stenose > 20% sollte als Ausgangspunkt für einen distalen Bypass verwendet werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Die tibiale oder pedale Arterie, die kontinuierlichen und unbeeinträchtigten Ausfluss zum Fuß ermöglicht, sollte als die Stelle der distalen Anastomose gewählt werden (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Femoro-tibiale arterielle Bypässe sollten mit autologer Vene konstruiert werden, einschließlich der ipsilateralen V. saphena magna, oder falls nicht verfügbar, anderen Venen von Bein oder Arm (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Sequenzielle femoropopliteale-tibiale Komposit-Bypässe und Bypässe zu einem isolierten Poplitea-Segment, das Kollateralausfluss zum Fuß hat, sind beides akzeptable Revaskularisationsverfahren und sollten in Betracht gezogen werden, wenn keine andere Form eines Bypasses mit adäquatem autologem Conduit möglich ist (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Wenn keine autologe Vene zur Verfügung steht, sollte ein femoro-tibialer Kunststoff-Bypass – und möglicherweise eine Zusatzmaßnahme wie eine arteriovenöse Fistel oder Veneninterpositon oder Cuff – angewendet werden, wenn eine Amputation droht (Klasse-I-Empfehlung / Evidenzlevel B).
  • Kunststoffmaterial kann für Bypässe zur A. poplitea unterhalb des Knies wirksam verwendet werden, wenn keine autologe Vene vom ipsilateralen oder kontralateralen Bein oder Arm zur Verfügung steht (Klasse-IIa-Empfehlung / Evidenzlevel B)

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (2015) S 3-Leitlinie zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. AWMF-Register Nr. 065/003
Anderson JL, Halperin JL, Albert NM et al. (2013) Management of patients with peripheral artery disease (compilation of 2005 and 2011 ACCF/AHA guideline recommendations): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 127: 1425-1443