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Metaanalysen zum Dialysezugang

Metaanalysen zum Dialysezugang

Auswahl des Hämodialysezugangs

In Anbetracht des Rückgangs von AV-Fisteln zur Hämodialyse stellten Al-Jaishi et al. (2014) in einer systematischen Übersicht über 62 Einzelkohorten mit 12.383 Patienten die Frage, ob die Ergebnisse mit AV-Fisteln tatsächlich so gut sind wie vermutet. Sie kamen zu dem Ergebnis, dass AV-Fisteln eine hohe primäre Versagerrate und eine nur mäßige primäre und sekundäre Offenheitsrate aufweisen. In dieser Metaanalyse betrug die primäre Versagerrate 23% und diese eingeschlossen die primäre Offenheitsrate nach 1 Jahr 60% und nach 2 Jahren 51%. Die sekundären Offenheitsraten waren 71% und 64% nach 1 bzw. 2 Jahren.

Nichtsdestoweniger hat die AV-Fistel von allen Dialysezugängen das geringste Risiko, wie eine weitere systematische Übersicht über 62 Kohortenstudien mit 586.337 Patienten ergab (Ravani et al. 2013). Diese Metaanalyse wies nach, dass Hämodialysepatienten mit zentral venösen Kathetern (ZVK) ein sehr viel höheres Risiko an Tod, Infektion, kardiovaskulären Ereignissen und Hospitalisation haben im Vergleich zu Patienten mit AV-Fistel oder Prothesenzugang. Prothesenzugänge beinhalten ein erhöhtes Risiko an Tod, Infektion und Hospitalisation im Vergleich zur AV-Fistel. Das Risiko der verschiedenen Dialysezugänge hinsichtlich der genannten unerwünschten Ereignisse ist in der Tabelle wiedergegeben.

Die sogenannte “Fistula First“ Initiative hat die AVF als Gefäßzugang der Wahl propagiert. In der Regel sind dabei die Fisteln in der Tabatiere (“snuff box“) und die radiocephalische Fistel die akzeptierten Zugänge. Al Shakarchi, Khawaja et al. (2016) haben in einer systematischen Übersicht die Evidenzbasis der ulnarbasilischen Fistel überprüft. Gepoolt ergab sich eine primäre 1-Jahres-Offenheitsrate von 53%, die sekundäre Offenheitsrate war 72%. Die Daten sprechen dafür, eine ulnarbasilische Fistel anzulegen, falls eine radiocephalische Fistel nicht möglich und die Dialyse nicht sofort erforderlich ist. Die Offenheitsraten sind akzeptabel und das Risiko einer distalen Ischämie ist äußerst gering.

Tabelle: Absolutes Risiko an Tod, größeren unerwünschten kardiovaskulären Ereignissen und tödlichen Infektionen bei verschiedenen Dialysezugängen (Metaanalyse nach Ravani et al. 2013)

Vergleich GefäßzugangRelatives Risiko in MetaanalyseZahl zusätzlicher unerwünschter Ereignisse (Überschuss) pro 1000 exponierte Personenjahre
Sterblichkeit
Katheter vs. AV-Fistel1,53106 Überschuss mit Katheter
Katheter vs. Prothese1,3891 Überschuss mit Katheter
Prothese vs. AV-Fistel1,1836 Überschuss mit Prothese
Kardiovaskuläre Ereignisse
Katheter vs. AV-Fistel1,3838 Überschuss mit Katheter
Katheter vs. Prothese1,2628 Überschuss mit Katheter
Prothese vs. AV-Fistel1,077 Überschuss mit Prothese *
Tödliche Infektionen
Katheter vs. AV-Fistel2,1228 Überschuss mit Katheter
Katheter vs. Prothese1,4917 Überschuss mit Katheter
Prothese vs. AV-Fistel1,369 Überschuss mit Prothese

Anmerkung:  * Das 95% Konfidenzintervall reicht von 5 weniger Ereignissen bis 21 zusätzlichen (= Überschuss) Ereignissen bei der Prothese, was darauf hinweist, dass eine Überlegenheit bei den kardiovaskulären Ereignissen zweifelhaft ist.

Literatur

Al-Jaishi AA, Oliver MJ, Thomas SM, Lok CE, Zhang JC, Garg AX, Kosa SD, Quinn RR, Moist LM (2014) Patency rates of the arteriovenous fistula for hemodialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 63: 464-478

Al Shakarchi J, Khawaja A, Cassidy D, Houston JG, Inston N (2016) Efficacy of the ulnar-basilic arteriovenous fistula for haemodialysis: A systematic review. Ann Vasc Surg [Epub ahead of print]

Ravani P, Palmer SC, Oliver MJ et al (2013) Associations between hemodialysis access type and clinical outcomes: a systematic review. J Am Soc Nephrol 24: 465-473