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Leitlinien zum Dialysezugang

Leitlinien zum Dialysezugang

UK Renal Association (Kumwenda et al. 2015)

  • Wir empfehlen, dass alle Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium, die mit der Hämodialyse beginnen oder sich in der Langzeit-Hämodialyse befinden, mit einer arterio-venösen Fistel (AVF) als erste Wahl dialysieren, mit einer arterio-venösen Prothese (AVP) als zweite Wahl, einem tunnelierten Katheter als dritte Wahl und einem nicht-tunnelierten Katheter temporär bei zwingender Notwendigkeit.
  • Wir empfehlen, dass die AVF so distal als möglich angelegt werden sollte, am nicht-dominanten Arm. Radiocephalische und brachiocephalische Fisteln werden brachiobasilischen Transpositionen vorgezogen.
  • Audit- Maßnahmen:
    • 60% aller Patienten mit anfallender gesicherter Niereninsuffizienz im Endstadium, die mit der geplanten Hämodialyse beginnen, sollten die Dialyse über eine funktionierende AVF oder AVP erhalten.
    • 80% aller prävalenten Langzeit-Dialyse-Patienten sollten die Dialysebehandlung über einen definitiven Zugang erhalten: AVF oder AVP oder Tenckhoff-Katheter.
    • Die jährliche Rate an Staphylococcus aureus Bakteriämien sollte in der prävalenten Hämodialysepopulation weniger als 2,5 Episoden pro 100 Hämodialysepatienten und weniger als 1,0 für MRSA über 2 Jahre betragen.

National Kidney Foundation (USA)

In den Leitlinien der National Kidney Foundation (NKF) der USA (2006) wurde evidenzbasiert festgelegt, in welcher Reihenfolge AV-Fisteln (native Shunts) bzw. Prothesenshunts bevorzugt bei einem Hämodialyse-Patienten anzulegen sind:

  • Bevorzugt:
    • Eine primäre radiocephalische Fistel am Handgelenk (Empfehlungsgrad A)
    • Eine primäre brachiocephalische Fistel am Ellenbogen (Empfehlungsgrad A)
    • Eine transponierte brachiale V. basilica Fistel (Empfehlungsgrad B)
  • Akzeptiert: Prothesenshunts aus synthetischem oder biologischem Material
    • Eine Unterarm-Loop-Prothese bevorzugt vor einer geraden („straight“) Konfiguration
    • Oberarm-Prothese
    • Brustwand oder „Collier“-Prothesen oder AV-Fisteln oder Prothesenshunts an der unteren Extremität, wenn alle Möglichkeiten am Oberarm ausgeschöpft sind.

Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften

Für den Gefäßzugang zur Hämodialyse liegen interdisziplinäre Leitlinien deutscher Fachgesellschaften vor (Hollenbeck et al. 2009).

Sie empfehlen unter anderem:

  • Native arteriovenöse Fisteln sollten Prothesenshunts vorgezogen werden und Prothesenshunts den Kathetern (Evidenzgrad III).
  • Die arteriovenöse Fistel am Arm sollte der bevorzugte Gefäßzugang sein und so distal wie möglich angelegt werden (Evidenzgrad III).
  • Permanente zentrale Venenkatheter zur chronischen Dialysebehandlung sollten als letzte Möglichkeit angelegt werden, falls ein anderer permanenter Zugang oder die Peritonealdialyse nicht möglich ist (Evidenzgrad III). Bei Patienten mit akutem Dialysebedarf sind passagere zentrale Venenkatheter indiziert (Evidenzgrad III).
  • Die perkutane Anlage akuter und permanenter Katheter sollte ultraschallunterstützt erfolgen. Ein konventionelles Röntgenbild sollte vor Benutzung des Katheters angefertigt werden, um Katheterlage und Komplikationen zu erkennen (Evidenzgrad II). Die rechte V. jugularis interna ist die empfohlene Insertionsstelle (Evidenzgrad II).
  • Nicht-getunnelte Katheter sollten nur in Akutsituationen benutzt werden oder wenn die voraussichtliche Liegedauer weniger als 2 Wochen beträgt. In allen anderen Fällen sollten getunnelte Katheter bevorzugt werden (Evidenzgrad III).
  • Für venöse Abflussstenosen ist die perkutane transluminale Angioplastie (PTA) die Therapie der ersten Wahl (Evidenzgrad III).
  • Thrombosierte AV-Fisteln oder Prothesenshunts sollten entweder interventionell oder chirurgisch behandelt werden. Die Zentren sollten ihre Ergebnisse überprüfen und die Modalität wählen, welche die besten Ergebnisse erzielt (Evidenzgrad III).
  • Pseudoaneurysmen von Shuntprothesen nach Arealpunktion stellen bei Progredienz eine Indikation zum Teil-Prothesenwechsel dar.
  • Die Shunt-induzierte Ischämie sollte durch die klinische Untersuchung erkannt werden. Ihre Ursache sollte sowohl durch nicht-invasive Bildgebung als auch durch eine Angiographie identifiziert werden (Evidenzgrad III). Therapeutische Möglichkeiten bestehen in der Verbesserung des arteriellen Einstroms, der Drosselung des Shuntflusses und/oder der Verbesserung der distalen Blutzufuhr. Wenn diese Maßnahmen nicht greifen, sollte die Shuntligatur in Betracht gezogen werden (Evidenzgrad II).
  • Lokal infizierte Prothesenshunts können durch segmentale Resektion und Umgehung im infektfreien Bereich erhalten werden. Eine langfristige geeignete Antibiotikatherapie (2 Wochen intravenös und anschließend Fortführung per os über weitere 4 Wochen) wird empfohlen (Evidenzgrad III).
  • Die Anastomoseninfektion ist eine Indikation für den totalen Ausbau der Prothese (Evidenzgrad II).

Literatur

Hollenbeck M,  Mickley V,  Brunkwall J, Daum H, Haage P, Ranft J, Schindler R,  Thon P,  Vorwerk D (2009) Gefäßzugang zur Hämodialyse. Interdisziplinäre Empfehlungen deutscher Fachgesellschaften. Nephrologe 4:158–176

Kumwenda M, Mitra S, Reid C (2015) Vascular access for haemodialysis. Clinical practice guideline. UK Renal Association. 6th edition. www.renal.org

National Kidney Foundation (2006) Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:  Supplement 1, S176–S247 http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.04.029