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Endarteriektomie

Eversion

Beispielhafter OP-Bericht einer Karotis-TEA (Thrombendarteriektomie) und Patchplastik

Zunächst erfolgt die Beach-Chair-Lagerung des Patienten mit anschließender Duplexsonographie zur Verfizierung der Diagnose und Identifikation der Karotisgabel. Es zeigt sich eine höchstgradige Stenose mit nur noch minimalem Fluss über die A. carotis interna. Die Karotisgabel wird nun angezeichnet.

Es erfolgt das dreifach sterile Abwaschen und Abdecken. Team-Time-Out. Anschließend Eingehen mit dem Skalpell in die Subkutis über der Karotisbifurkation. Durchtrennung der Subkutis mit dem Kauter und Eingehen in die vordere Halsfazie vor dem M. sternocleidomastoideus. Weitere Präparation am Vorderrand des Muskels, anschließend Inzision der Gefäßnervenscheide mit der Metzenbaumschere, ventralseitig der V. jugularis interna.

Darstellung des N. hypoglossus, der aus seiner Fixierung durch die A. angularis gelöst wird, indem diese über Overholts abgesetzt wird. Nun Darstellen der A. carotis communis und ventralseitige Präparation auf die A. carotis interna distal der Stenose.  Hier zikuläre Präparation des Gefäßes.

Nun erneutes anästhesiologisches Konsil mit Dokumentation der SEP-Baseline und i.v.-Gabe von 5.000 I.E. Heparin. Dann präliminäres Ausklemmen der A. carotis interna mit einem Mini-Bulldog-Klemmchen. Nun weitere Präparation der Karotisbifurkation mit Darstellung der A. carotis communis, sowie der A. carotis externa mit der abgehenden A. thyroidea superior. Anschlingen beider Gefäße mit Vessel-Loops, proximal mit Tourniquet.

Setzen von Gefäßklemmen und komplettes Ausklemmen der Karotisbifurkation.

Stichinzision über der A. carotis communis und Schnitterweiterung auf die A. carotis interna über die Stenose hinaus. Herauslösen des Plaques mit feinem Dissektionsspatel aus der Media.

Distal und proximal jeweils scharfes Absetzen des Plaques mit einer Intimaschere.

Vollständige Entfernung des Plaques, auch aus der A. carotis externa, wobei der Plaque hier wenig in die A. carotis externa hineinreicht. Zentral Anbringen einer Intima-Stufennaht fortlaufend mit monofilem Polypropylen 7-0 über dem Absetzungsrand. Zuschneiden des Patches, der dann mit einem monofilen Polypropylen-Faden 6-0 in gegenläufiger 4-Punkt-Technik zentral mit BV-Nadel, distal mit CC-Nadel eingenäht wird.

Kurz vor dem Flushen, zunächst Kontrolle des Rückflusses aus der A. carotis interna und externa. Dann Kontrolle des Zustroms. Anschließend Ausspülen des intraluminalen Situs mit heparinisierter Kochsalzösung. Nun Fertigstellung der Anastomosennaht. Freigabe des Blutstroms in folgender Reihenfolge: A. carotis interna, dann A. carotis externa, anschließend A. carotis communis. Damit wird das Blut zunächst in die A. carotis externa geleitet. Die Anastomosennaht ist primär dicht. Kontrolle auf Bluttrockenheit. Nun intraoperative Qualitätskontrolle zunächst mit intraoperativer Duplexsonographie, die eine freie Durchgängigkeit der Patchrekonstruktion, auch distal der Stufennaht zeigt. Anschließend Qualitätskontrolle mittels Flussmessung und Duplexsonographie. Einlegen einer Redondrainage und schichtweiser Wundverschluss, die Haut wird intrakutan fortlaufend mit monofilem Polypropylen 4-0 verschlossen. Steriler Kompressionsverband.

Standardoperationsbericht Eversionsendarteriektomie

Patient in Rückenlage mit angehobenem Oberkörper, rekliniertem und nach links (zur kontralateralen Seite) geneigtem Kopf. Zuvor wurden die SEP-Elektroden durch die Kollegen der Anästhesie angebracht.

Team-Time-Out und Single-Shot-Antibiose. Steriles Abwaschen und Abdecken der gesamten rechten Zervikalregion in üblicher Weise. Hautinzision am Vorderrand des M. sternocleidomastoideus und Durchtrennung des Platysma. Blutstillung. Präparation direkt auf die Arteria carotis communis und Freipräparation der A. carotis interna. Anschlingen der Arteria carotis communis unter Schonung des Nervus vagus.

Weitere Präparation der Arteria carotis interna und Ausklemmen nach Gabe von 5.000 I.E. Heparin. Dann Freipräparation und Anschlingen der A. carotis externa. Nun Ausklemmen der Arteria carotis communis und externa. Ovaläres Absetzen der Arteria carotis interna im Gabelbereich, medialseitige Inzision der Arteria carotis interna und Aufsuchen der geeigneten Schicht mittels Dissektorspatels für die Eversion. Es kann ein Kalkzylinder en bloc geborgen werden, der flach ausläuft.

Die SEP-Potentiale bleiben gleich. Nochmalige Überprüfung der Absetzungsebene. Entfernung verbliebener Intimalefzen. Es findet sich eine glatte Stufe. Anschließend TEA im Gabelbereich bis etwa 1 cm in die Arteria carotis externa hinein. Überprüfung auf homogene Wandbeschaffenheit.

Anschließend anatomiegerechte Anastomosierung der Arteria carotis interna mittels fortlaufender Naht mit monofilem Polypropylen-Faden 5-0 in üblicher Weise. Vor Knüpfen der letzten Naht Flushen. Danach Spülen mit Heparin-Kochsalz-Lösung und Fertigstellung der Anastomosennaht. Freigabe des Blutstroms zunächst in die Arteria carotis externa, schließlich in die Arteria carotis interna. Es findet sich eine blutdichte Anastomose. Qualitätskontrolle mittels Flussmessung und Duplexsonographie. 

Nochmalige Kontrolle auf Bluttrockenheit, Einlage einer Redon-Drainage und fortlaufende Platysmanaht. Hautverschluss mittels intrakutaner Polypropylene-Naht. Öffnen der Redon-Drainage und Anlage eines sterilen Verbandes.
Nach Extubation ist der Patient wach und ohne neurologisches Defizit.